Van Merode is sinds 2001 hoogleraar Logistiek en Operations Management in de zorg aan het Maastricht UMC+. Hij heeft veel ervaring op het gebied van de analyse en ontwerp van de lay-out van zorginstellingen (welke functies komen waar in het gebouw en hoe zijn die verbonden, en welke bouwstructuur hoort daarbij), zorglogistiek en capaciteitsmanagement in zowel binnen- als buitenland. In ons eigen land valt hem op hoe centraal de rol van verpleegkundigen is: “Waar komen de lijntjes bij elkaar in de Nederlandse zorg? Bij de huisartsen en de verpleegkundigen. Ziekenhuizen zijn qua organisatieprincipes gemankeerde organisaties. Een hoop van wat er operationeel gebeurt is het gevolg van hoe een ziekenhuis nu eenmaal in elkaar zit. De integratie vindt op de werkvloer plaats, via de verpleegkundigen. Maar juist daar lopen we tegen schaarste aan. Dus moeten we vooral geen tijd van verpleegkundigen vermorsen.”

Organisatiekracht en zorglogistiek

Toen Annelies van der Ham haar studie Technische Bestuurskunde in 1999 voltooide via een afstudeerproject in een ziekenhuis was er, naar eigen zeggen, nog weinig oog voor zorglogistiek. Zij startte haar advieswerk op het gebied van ketenlogistiek dan ook in andere sectoren. Geprikkeld door het TPG-rapport ‘Het kan écht: betere zorg voor minder geld’ keerde ze in 2006 terug in de zorg. Sindsdien werkt ze veel samen met Van Merode. “Juist de jaren ’90 zijn zeer bepalend geweest voor de situatie waarin we nu verkeren”, zegt deze. “Bij de invoering van budgetfinanciering en meer marktgerichte modellen zijn ziekenhuizen omgeturnd naar organisaties die lijken op die in het bedrijfsleven. Centrale afdelingen, zoals de afdeling Verpleegkunde, werden opgeheven. Daarmee is in de jaren ’90 een heel stuk organisatiekracht en beheer van zorglogistiek verdwenen. Sindsdien ben ik bij veel projecten van doctoraalstudenten betrokken geweest. Er ontstond behoefte aan efficiëntere zorg, een verhoogd implementatievermogen voor nieuwe werkwijzen en keten-overschrijdend werken. Maar de stappen die daarin gezet zijn, hebben niet goed gewerkt. Ze zijn te weinig omarmd door bestuurders. Veel projecten hebben plaatsgevonden op afdelingsniveau in plaats van keten-breed. En ze hebben te weinig de problemen opgelost op een manier die tijd en geld oplevert. Integraal capaciteitsmanagement is heel belangrijk. De effectiviteit daarvan is echter het grootst in combinatie met doorstroommanagement in de keten. Zicht hebben op wachtlijsten en op instroom en uitstroom, en dat integraal managen.” De intensiteit van het werk in zorginstellingen is sinds de jaren negentig enorm toegenomen. In een ziekenhuis moet als een patiënt is opgenomen zoveel worden gedaan, zoveel worden afgestemd. En dan moet de patiënt ook nog precies op het juiste moment naar de revalidatiekliniek of het verpleeghuis. De hele sturing daaromheen moet nog veel verder worden ontwikkeld. En een waarschuwing is op zijn plaats. Van zogenoemde ‘lean’ bedrijven, of in industrieën waar men werkt met ‘Japanse’ productiemethoden, weten we dat stabiliteit van zowel vraag als aanbod een conditio sine qua non is voor goed functioneren. De marge van stabiliteit is vrij klein. Je moet je afvragen in welke mate die stabiliteit überhaupt bestaat in de zorg, met griepgolven, lange zomerperioden met minder zorgaanbod et cetera. Tegelijkertijd zijn zorginstellingen veel groter geworden. Van ziekenhuizen weten we dat ze bijna allemaal boven de minimale schaalgrootte zitten. Met andere woorden: er zijn geen efficiëntie-, en mogelijk ook geen kwaliteitsvoordelen als ze groter zijn. Dat wordt anders als ziekenhuizen zich echt zouden specialiseren. Daarin gaan we in Nederland niet ver genoeg.”

Van der Ham: “Wij hebben in een specifiek ziekenhuis onderzoek gedaan naar de vraag hoe integraal capaciteitsmanagement er zich ontwikkelde. Veel ziekenhuizen zijn bezig om de planning te centraliseren: planning van personeel, planning van operaties. Maar ze creëren daarvoor vaak nieuwe afdelingen naast de vele al bestaande, in plaats van het in de keten te organiseren. We zagen daar dat wachttijden niet verbeterden, het ziekenhuis bleef tamelijk instabiel. Dat is curieus. Eigenlijk is er weinig veranderd sinds ik afstudeerde. We hebben veel meer IT-systemen, we weten veel meer, maar de situatie die Frits schetste bestaat nog steeds. Er zijn hardnekkig ingebouwde en ingesleten mechanismen, waardoor de zorgcapaciteit niet wordt afgestemd op de zorgvraag. Dan komt er bijvoorbeeld wel een centrale planning, maar maken artsen nog steeds zelf hun eigen rooster zonder dit, vooraf, echt goed af te stemmen met anderen. Zo krijg je een soort ‘open loop’, vergelijkbaar met autorijden zonder te kijken wat er op je af komt. Het zijn de verpleegkundigen die constateren dat er te veel gelijksoortige operaties worden uitgevoerd en dat er te weinig bedden zijn. Zij lopen de gaten dicht. Dat vinden ze vaak nog leuk ook, ze houden van mensen helpen en problemen oplossen. Maar wachtlijsten bewijzen dat de capaciteit niet goed wordt ingericht op de vraag die komt.” “Integraal managen wil níet zeggen: centraliseren”, benadrukt Van Merode. “Dat is een wijdverbreid misverstand. Als je iets centraal inricht kijk je door een verrekijker waardoor je de spillages juist niet ziet. Integraal betekent: een systeeminrichting met decentrale verantwoordelijkheden. En niet gaan voor snelle winst.”

Prioriteit: kwaliteit

In ziekenhuizen wordt veel capaciteit vermorst in de sequentie van activiteiten in de zorgketen, stelt de hoogleraar. “Dat heeft te maken met de verdeelproblematiek, maar ook met hoe onze zorg en zorginstellingen zijn georganiseerd. In 2010 heeft een van onze promovendi een artikel gepubliceerd over onderzoek onder bijna alle algemene ziekenhuizen in Nederland, waarbij gekeken is of zij hun voornaamste oriëntatie hadden op efficiency, dan wel op kwaliteit. Daaruit kwam naar voren dat ziekenhuizen die efficiency prioriteerden efficiëntere afdelingen hadden dan ziekenhuizen die kwaliteit prioriteerden. Máár: de ziekenhuizen die kwaliteit prioriteerden hadden de meest efficiënte ziekenhuizen, als geheel. Dat doet vermoeden dat als een ziekenhuis puur op bezettingspercentages en efficiency stuurt, het een meer silo-achtige werkwijze hanteert. Terwijl bij de ziekenhuizen die kwaliteit prioriteerden de samenwerking binnen het ziekenhuis én met de omgeving als beter werd beoordeeld.” De gedachte dat kwaliteit alleen maar meer geld kost komt voort uit de verwarring met risicomanagement, vindt hij. Van der Ham: “Geld is belangrijk, maar mensen in de zorg gaan over het algemeen harder lopen voor kwaliteit. En zorg wordt niet duurder door kwaliteit. Tijd en kwaliteit zijn niet twee compleet verschillende dingen: verpleegkundigen en artsen zijn zelf ook voortdurend met tijd bezig en willen ook niet wachten. Bij ziekenhuizen die vooral op kwaliteit letten blijkt de samenwerking over afdelingen heen veel beter.”

Samenhangend geheel

Van Merode en Van der Ham zien ruimte voor verbetering: “De systemen die worden gebruikt voor integraal capaciteitsmanagement gaan uit van redelijk ouderwetse concepten”, vindt Van Merode. “Het zijn een soort MRP-systemen (Manufacturing Resources Planning, red.) die capaciteit in de tijd projecteren. Bij state-of-the-art fabricage supply chains managen ze juist voortdurend op doorlooptijd. Capaciteitsmanagement is als het ware een afgeleide van managen op doorlooptijd.” “De huidige capaciteitsmanagementsystemen gebruiken vooral informatie als de bezetting van bedden”, vult Van der Ham aan. “Terwijl de focus óók op doorlooptijd gericht moet zijn. Maar die kent men vaak niet eens. Je wilt dat ziekenhuizen en regionale netwerken meer als één geheel gaan functioneren om de diensten waarom patiënten of verwijzers vragen in een vloeiende beweging te kunnen verlenen. Nu is er niemand die dat proces van A tot Z volgt. Soms wel op individueel patiëntniveau, maar niet georganiseerd.”

“De facto zit er nu een behoorlijke organisatiemacht in de divisies van ziekenhuizen, tegelijkertijd is de scope daarvan beperkt”, aldus Van Merode. “De vraag is of een zorginstelling überhaupt geschikt is om een divisieorganisatie te zijn. Vanuit het oogpunt van zorglogistiek en capaciteitsmanagement is het belangrijk dat de zorg als systeem functioneert, als duidelijk samenhangend geheel.” Van der Ham: “Daarom moet je zorgprofessionals stimuleren om voor het grotere geheel te zorgen, en elkaar niet te beconcurreren op capaciteit. Het is de kunst om harde cijfers te gebruiken om mensen tot betere samenwerking over te halen. Door mensen beter te informeren, en ze te laten begrijpen dat ze onderdeel zijn van een groter proces. We zien dat er enkele ziekenhuizen zijn in Nederland waarbij de afdeling capaciteitsmanagement die rol zelf steeds meer gaat vervullen. De ene afdeling capaciteitsmanagement is de andere niet.”

IT in de zorg

De spreiding van capaciteit over Nederland is een punt van zorg bij Van Merode: “Er moeten per se niet minder zorginstellingen komen en per se niet minder locaties. Capaciteit moet verspreid blijven. Je moet wel nadenken over welke zorg je waar biedt. En bij concentratie van zorg niet alleen bekijken waar de patiënten zitten, maar ook waar de capaciteit zit. Momenteel zijn we onze eigen tekorten aan het organiseren.” Ook op het gebied van de techniek moet er wat hem betreft wat gaan veranderen: “Als Nederland hebben we lang een voorsprong gehad op omliggende landen wat betreft IT in de gezondheidszorg, maar die zijn we in rap tempo aan het verliezen. We verwachten heel veel van IT, denk aan innovaties die worden beloofd ter vervanging van fysieke contacten, maar dat is meer een kwestie van hoop. Onze zorg is niet zodanig ingericht dat we dit bevorderen. Het is niet goed dat er maar twee of drie leveranciers zijn van ziekenhuisinformatiesystemen en dat ieder ziekenhuis met zo’n leverancier opnieuw het wiel moet gaan uitvinden. Eigenlijk heeft geen enkel ziekenhuis de schaal om echt innovatief te zijn op het gebied van IT. Het is allemaal heel incrementeel. Dan weet je: wat er over IT en andere technologie in het Integraal Zorgakkoord staat, gaat niet lukken. Dus als het om techniek gaat zeg ik: wél centraliseren. En misschien moet de overheid dit in eigen hand nemen. Nu ligt de snelheid van innovatie op deze gebieden veel te laag om de grote uitdagingen in de zorg zoals personeelskrapte, netwerkzorg, specialisatie/concentratie in combinatie met basiszorg goed op te pakken.”

Over Frits van Merode

Prof. dr. Frits van Merode is hoogleraar Logistiek en Operations Management in de zorg aan het Maastricht UMC+/Universiteit Maastricht. Hij heeft veel ervaring in binnen- en buitenland met advies- en onderzoeksprojecten op het gebied van operations management, logistiek, het ontwerpen van ziekenhuizen, procesoptimalisatie en IT-strategie in de gezondheidszorg. Van Merode was en is actief in diverse bestuurlijke functies.

Over Annelies van der Ham

Dr. ir. Annelies van der Ham heeft zich als technisch bestuurskundig ingenieur altijd beziggehouden met het verbeteren van logistieke ketens in politiek-bestuurlijk complexe omgevingen. Vanaf 2000 adviseerde ze vanuit TNO bedrijven en sectoren over hoe zij met ICT en logistieke ketensamenwerking hun concurrentiepositie konden verbeteren. Sinds 2006 past ze deze opgedane kennis toe in de zorg en is zij als adviseur betrokken bij de nieuwbouw, logistiek, organisatie en ICT-ontwikkeling van diverse ziekenhuizen. Ze is in 2022 gepromoveerd op dit gebied, en werkt parttime als onderzoeker aan de Universiteit Maastricht.