Proactieve zorginterventies

Numans probeert, op grond van analyses van routinezorggegevens uit huisartsenpraktijken, al jaren te komen tot proactieve zorginterventies bij bepaalde risicogroepen, en daarmee de reguliere praktijk te ondersteunen. Het is een model dat ook in het buitenland opgeld doet: population health management. “Population health management (in het Nederlands: wijkgerichte of populatiegerichte zorg – red.) is niet hetzelfde als healthcare management: het draait om het organiseren van interventies rond groepen die bepaalde risico’s lopen, om te zorgen dat ze ongewenste zaken die je in de zorg kunt meemaken juist níet meemaken.” Het klassieke voorbeeld, aldus Numans: “De oudere die op vrijdagavond op de Eerste Hulp terechtkomt met een infectie, of door een val, of met een aandoening die uit de hand is gelopen waarvan je dat liever eerder had geweten, of die je had kunnen beïnvloeden. Je begint bij de populatie die een bepaalt risico loopt, en vertaalt dat naar de consequentie voor de individuele patiënt. Met personalized medicine wordt vaak bedoeld dat je iemands genetica vastlegt en het medicament voorschrijft dat juist bij die persoon past. Met population health management doe je hetzelfde, maar dan op andere soorten factoren, niet speciaal op genetica. Dus niet het genoom, maar meer het exposoom, de niet-genetische oorzaken van gezondheid en ziekte.”

“Hoe kun je zodanig met data omgaan dat je ze in de zorg kunt gebruiken? Niet alleen voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook voor zorginterventies?”

Interdisciplinair samenwerken

De klassieke wetenschappelijke benadering is niet altijd toereikend om personalized medicine een stap verder te brengen, constateert Numans: “Je hebt trials waaruit de beste behandeling naar voren komt, maar die worden gedaan bij mensen die in een hokje passen, en kunnen daarom niet in de reguliere zorg worden vertaald. Je krijgt de resultaten daarvan niet gemakkelijk teruggezet in de zorg. Dus één van de takken van sport die je moet ontwikkelen is disseminatie en implementatie, ofwel verspreiden en ermee aan de slag gaan. Een aantal zaken is vanuit enkel het doktersperspectief sowieso niet georganiseerd te krijgen.” Daarom werkt de afdeling van Numans c.s. op de universiteit onder meer samen met Governance & Global Affairs. “Samen kijken we welke zaken bestuurskundig nodig zijn om bepaalde interventies geregeld te krijgen, om ze ook bestendig geregeld te krijgen, en wie daar dan verantwoordelijk voor moet zijn. Voor veel interventies is ook kennis over het veranderen van gedrag nodig; in die gevallen werken we heel graag samen met de faculteit Sociale Wetenschappen. Een andere groep wetenschappers waarmee we samenwerken betreft de data scientists. Daar komt ORTEC in beeld. Hoe kun je zodanig met data omgaan dat je ze in de zorg kunt (her-)gebruiken? Niet alleen voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook voor zorginterventies? Je wilt het liefst een algoritme maken op grond van een analyse van data, en de resultaten op individueel niveau terugzetten in de zorg zodat een dokter er iets mee kan. Een van de projecten waarin we met ORTEC samenwerken is U-Prevent.”

Beïnvloeden van risico’s

U-Prevent is een innovatie die de arts in gesprek met de patiënt ondersteunt bij het schatten van het cardiovasculaire risico dat iedere patiënt loopt. De applicatie maakt het ook mogelijk om uit te zoeken welke middelen beschikbaar zijn om het risico te verlagen, en hoe groot het verwachte effect is van deze medicatie of leefstijlaanpassing. Op deze manier kunnen behandelaars – huisartsen en praktijkondersteuners – samen met de individuele patiënt beslissen voor welke interventie wordt gekozen. Het Leidse onderzoek ‘Proactieve populatiegerichte preventieve zorg voor cardiometabole ziekte in de eerste lijn’ (PROSPERA) onderbouwt de wetenschappelijke context. Numans: “U-Prevent is een voorbeeld van population health management, in dit geval risicomanagement en disease management bij mensen met cardiovasculaire risico’s: het beïnvloeden van risico’s bij die groepen die er het meeste baat bij hebben. In het PROSPERA-project wordt dat gestructureerd gedaan via panelmanagement. De risicopopulatie in beeld brengen, bij die populatie een bepaalde toepassing van interventie implementeren, en onderzoeken wat de voorwaarden zijn op grond waarvan je het goed kunt implementeren en waardoor mensen geneigd zijn dingen over te nemen. Een behandelaar die U-Prevent gebruikt zet in op een gezamenlijk besluit met de patiënt, bijvoorbeeld over het al dan niet slikken van medicijnen of stoppen met roken.”

Komende tien jaar

Op de vraag wat Numans verwacht van ontwikkelingen in de zorg de komende tien jaar, ziet hij als grootste obstakel personeelsgebrek. “Ook iets als U-Prevent gaat alleen maar werken als je het inbedt in de reguliere zorg. We blijven hands-on-zorg nodig hebben, mensen die praten met patiënten. Technologische ontwikkelingen komen niet in de plaats van menselijk contact.” De kosten van de zorg zullen naar zijn mening een rol blijven spelen: “Je kunt proberen om via technologie te zorgen dat de kosten niet verder uit de hand lopen, maar preventie, apps en interventies maken de zorg niet per definitie goedkoper. Implementatie kost ook tijd en geld, en als je dat goed doet zorg je er ook voor dat mensen langer leven, en dus andere ziektes en ouderdomskwalen kunnen krijgen. Ze maken de zorg wel uitvoerbaarder.” Hij hoopt en verwacht dat de zorg de komende tien jaar minder last krijgt van de ICT-achterstand die er momenteel bestaat: “Dat er dus meer geld beschikbaar komt om daarin te investeren. Vanuit ICT weten we: het wordt nooit wat als je niet minstens 10% van je omzet investeert in apparatuur en programma’s, en in mensen die het uitvoeren. In de zorg wordt al vele jaren niet meer dan 3% geïnvesteerd. En ik hoop dat er een oplossing komt voor privacy-issues. Ik heb het altijd nogal paradoxaal gevonden dat er in wijkcomité’s met naam en toenaam wordt gesproken over tientallen mensen, maar Leiden is in last als er één dossiergegeven naar buiten komt vanuit een medische context als een huisartsenpraktijk. Dat moet beter worden georganiseerd. Als dat lukt, kunnen we veel verwachten van data-analyse en technologische toepassingen.”

“De kunst blijft om de toegenomen technische mogelijkheden op de juiste manier aan te wenden.”

Operatie olietanker

Toch kan Numans zich niet voorstellen dat een beroepsgroep als huisartsen op den duur overbodig wordt in ons land. “In China wordt al veel meer gedaan met e-health. Dat komt ook doordat het aantal mensen en hun afstand tot beschikbare zorg veel en veel groter is dan hier. Het aantal beschikbare dokters is er niet groot; er wordt veel gedaan door verpleegkundigen die op afstand worden ondersteund door dokters. Tegenwoordig kan er zelfs geopereerd worden op olietankers op de oceaan door de aanwezige scheepsarts met coaching op afstand door een chirurg. We kunnen veel meer dan tien jaar geleden. Neem alleen al de manier waarop je van ongestructureerde data gestructureerde data kunt maken. Foto’s beoordelen met beeldherkenning, teksten en gesproken woord analyseren: dat kon tien jaar geleden niet. Je kunt mensen ook plastischer uitleggen wat ze mankeren en wat de opties zijn. De kunst blijft wel om de toegenomen technische mogelijkheden op de juiste manier aan te wenden.

Je ziet dat er in Nederland tegenwoordig huisartsenpraktijken worden opgekocht door commerciële partijen die graag van e-health gebruik maken, bijvoorbeeld triage via internet. De ervaringen daarmee zijn niet alleen maar positief. Een gebrek aan persoonlijke aandacht en een heel begrijpelijk gebrek aan abstractievermogen bij een groot deel van de bevolking maakt het lastig. Veel mensen hebben toch deskundigen nodig die hun kunnen adviseren. Ik spreek in de praktijk geregeld mensen die geen idee hebben wat een hoge bloeddruk inhoudt, laat staan dat ik mag verwachten dat ze die zelf opmeten. Je kunt niet alles met e-health regelen. Het kan bijdragen, maar het komt zeker niet in de plaats van huisartsenzorg. Veel mensen hebben toch een soort medische coach nodig die helpt om keuzes te maken als het over gezondheid gaat.”